*Correspondencia: Lucía Aravena C. /
lucia_aravena@yahoo.es
Sin apoyo financiero.
Sin conflictos de interés.
Las 2 pacientes dieron su consentimiento
por escrito para publicarlas anónimamente.
Recibido: 20-11-2023.
Aceptado: 01-12-2023.
Resumen: Se comunican 2 personas transfemeninas (transgénero de varón a mujer)
que consultaron al endocrinólogo a los 20 años para terapia hormonal de afirmación
de género. Durante los primeros 18 meses fueron tratadas con esquema múltiple
clásico con análogos del GnRH o Medroxiprogesterona, espironolactona o flutamida
y gel de estrógeno; no se logró descender la testosterona plasmática constatándose
muy escasa desmasculinización. Cumplido estrictamente el tratamiento se comprobó
una persistente frenación de gonadotrofinas en ambos casos. Este hecho sugirió
una fuente androgénica patológica testicular o suprarrenal. Esta última se descartó
por haber acusado una pubertad normal y por ausencia de masas suprarrenales.
Una de las transfemeninas presentó un tumor testicular cuya histopatología demostró
un seminoma. Se analiza el impacto de esta terapia hormonal feminizante
en el testículo, más aún con el antecedente de criptorquidea. La terapia hormonal
permitió desenmascarar el tumor testicular y realizar su tratamiento precoz. PET/
CT de control poscirugía (-). En ambas transfemeninas solo la orquiectomía bilateral
logró bajar la testosterona plasmática al nivel de lo señalado como feminización.
Palabras clave: Terapia hormonal de afirmación de género; Testosterona; Transfemenina.
Abstract: This study explores the case of two transfeminine (male-to-female transgender)
individuals who initiated gender-affirming hormone therapy in adulthood,
whose plasma testosterone levels remained unresponsive during the first 18 months
of gender affirming hormone therapy, including analogues of GnRH or Medroxyprogesterone
to curb gonadotropins, spironolactone or flutamide as antiandrogens,
as well as estrogen gel. Minimal demasculinization was observed. After strictly
following treatment, a complete and persistent gonadotropin suppression was confirmed.
This fact suggested a pathological androgenic testicular or adrenal source.
An adrenal origin was discarded due to the patient’s normal puberty and absence
of adrenal masses. There was no self-administration of exogenous testosterone.
In both transfeminine cases, bilateral orchiectomy was the sole intervention that
effectively reduced plasma testosterone to feminizing levels (under 50 ng/dl). One
of the cases presented a testicular tumor, the histology of which revealed a pure
seminoma. The impact of this hormone therapy on the testicle is analyzed. In both,
testosterone reached levels of feminization only with orchiectomy.
Keywords: Gender affirming hormone therapy; Testosterone; Transfemenine.
Introducción
Los objetivos de la terapia hormonal de afirmación de género femenino (THAGF), son impedir la masculinización frenando la secreción de testosterona con análogos del GnRH o progestágenos de depósito, o antagonizando periféricamente su acción con antiandrógenos como espironolactona, flutamida y otros.
Se feminiza con estrógenos orales o transdérmicos que actuando en su receptor hipotálamo hipofisiario pueden suprimir también la testosterona1.
Según las recomendaciones de la Endocrine Society, en transfemeninas (varones biológicos) se requiere bajar la testosterona total (T) a menos de 50 ng/dl y alcanzar niveles de estradiol entre 100 a 200 pg/ml2. Clínicamente feminizar implica disminución de libido y erección, aumento de masa grasa con disminución de masa y fuerza muscular, desarrollar mama, aumento de la suavidad de la piel y disminución del crecimiento del cabello terminal3.
Se presentan 2 personas transfemeninas de 20 años, que durante 18 meses de THAGF no experimentaron cambios clínicos de desmasculinización (caída de vello corporal y sexual, disminución de líbido y erección) y la T se mantuvo permanentemente elevada.
Se observó una frenación persistente de las gonadotrofinas lo que hizo plantear una fuente androgénica patológica testicular o suprarrenal.
Caso 1. VVC
Varón de 20 años que consulta por THAGF. Desde los 12 años iniciando la pubertad presenta una depresión adaptativa a disforia de género diagnosticada y tratada siempre por siquiatra.
Examen físico: Voz gruesa varonil. Vello corporal excesivo en cara, tórax, abdomen, muslos y brazos. Vello pubiano romboidal. Sin ginecomastia. Talla 1.66 Peso 61 K. IMC: 24 K/m2. Testículo derecho (TD) 25 cc Testículo izquierdo (TI) 16 cc. Palpación normal. Antecedente de criptorquidea izquierda resuelta quirúrgicamente a los 8 años. Antecedentes familiares de cáncer (-).
Laboratorio: FSH 3.57; LH 4,3 mIU/ml (VR hasta 10); T 875 ng/dl (VR 300 - 1000); SHBG 29 nmol/l; (VR: 10 - 57) testosterona biodisponible calculada 517 ng/dl (59.1%). Estradiol 36.5 pg/ml; PRL 8.4 ng/ml.
Terapia: Después de 9 meses de Medroxiprogesterona 104 mg IM cada 3 meses con Flutamida 250 mg cada 12 horas y estradiol transdérmico 0.1%: 2 mg/día: T 730 ng/dl; LH 0,4 mIU/ml; Estradiol 102 pg /ml. Hubo crecimiento mamario Tanner III. Mantiene exceso de vello corporal.
Después de 9 meses con la misma terapia excepto medroxiprogesterona reemplazada por triptorelina 11.25 mg cada 3 meses: T 872 y 974 ng/dl, LH 0.1 mUI/ml, Estradiol 181 pg/ml, DHEA-S 188 ug/dl; Androstenediona 2.3 ng/ ml (VR 0.8 - 2); 17 hidroxiprogesterona 0,1 ng/ml. Sin otros cambios clínicos.
TAC suprarrenal normal. Ecotomografía testicular: TD 39 x 16 mm con área focal quística de 2 cm con múltiples microcalcificaciones. TI izquierdo 32 x 11 mm. Alfafetoproteina 120 ng/ml (VR<300) deshidrogenasa láctica 130 UI/L y subunidad beta de HCG 0.3 mUI/ml.
Se realiza orquiectomía simple con genitoplastia feminizante (Dr. Mc Millian). Anatomía patológica: TD 2 nódulos tumorales de contornos muy netos de 2,6 y 2 cm. TI de 2,5 x 2,5 cm albugínea lisa y brillante, sin tumor.
Histopatología TD: seminoma puro sin compromiso de rete testi ni albugínea ni epidídimo y atrofia tubular severa. TI: Atrofia tubular severa. Hospital Carlos van Buren. Valparaíso.
Después de la cirugía, PET/CT normal. Tercer mes poscirugía: Testosterona 21 ng/dl LH 1.12 mIU/ml. Usa solo estradiol gel.
Caso 2 AGN
Varón de 20 años consulta por THAGF referido por siquiatra que le trata disforia de género desde los 14 años al no tolerar sus cambios puberales.
Examen físico y genital normal. Destaca exagerado vello pubiano romboidal y corporal. Testículo derecho e izquierdo con volumen de 25 cc. Normales.
Laboratorio: T 875 Estradiol 45,9 pg/ml; LH 9.4 mIU/ml; FSH 0.3 mIU/ml; PRL 11.26. Eutiroidea. Cortisol 15.8.
Se inició triptorelina 11.25 cada 3 meses y espironolactona 25 mg por 3 veces al día. Después de 2 ampollas de triptorelina (6 meses de terapia): T 515 LH 4.83 Estradiol 9.5 pg/ml. Dos meses después de tercera ampolla de triptorelina: T 859 ng/ml. Se cambia a medroxiprogesterona 150 mg mensual manteniendo espironolactona y estradiol gel. Después de 6 meses sin disminución de vello corporal: T 795 ng/ml LH: 0,7 mIU/ml. Estradiol 152 pg/ml. Potasemia 4.3 mEq/l.
Ecotomografía testicular y RM abdomen y pelvis normales. Alfafetoproteina, subunidad beta de gonadotrofina coriónica y deshidrogenasa láctica normales.
Sin terapia por 3 meses: T 889 ng/ml; LH 7 mIU/ml
Con 22 años con T en valor de su sexo biológico con 18 meses de THAGF y habiendo discutido opciones reproductivas, decide junto a siquiatra, endocrinólogo y cirujano, realizarse orquiectomía bilateral junto a penectomía radical y plastía de uretra. Hospital Clínico del Sur. Concepción.
Anatomopatológica testicular: extensa atrofia con reducción de túbulos y células de Sértoli, disminución y detención de la espermatogénesis. Sin evidencia de tumor.
Dos años después de esta cirugía y con terapia estrogénica transcutánea se aprecia y se siente muy femenina congruente a su identidad de género. Se titula de psicóloga.
Discusión
Un 25% de las personas transfemeninas con THAGF no suprimen T3.
Los 2 casos estaban con antigonadotropos (análogos del GnRH y medroxiprogesterona), más antiandrógenos (espironolactona con su débil acción progestínica) y estradiol obteniéndose supresión de LH.
Habitualmente se requiere esta terapia múltiple, ya que el uso exclusivo de estrógenos desciende muy poco la LH.
Hay que revisar la adherencia a la THGF, ya que algunas fármacos por molestarles la disminución de libido y erección, sabiendo que son síntomas esperables.
Si existe supresión de LH con T elevada, hay que buscar otras fuentes de andrógenos que se puedan corregir y que son independientes de gonadotrofinas. LH elevada implica investigar gondotropinoma3.
La pubertad precoz, la única manifestación evidente de hiperandrogenismo en el varón, no estuvo presente en nuestros casos, pero de existir debió investigarse: 1. Pubertad familiar precoz independiente de gonadotrofinas por mutación activante del gen del receptor de LH limitada al varón; 2. Hiperplasia suprarrenal no clásica por deficiencia de la 21 hidroxilasa; 3. Tumor suprarrenal3.
Con pubertad normal la fuente de T patológica podría ser testicular; comenzamos examinando testículos que al igual que la glándula tiroides, son accesibles a la palpación. Antes de iniciar la THAGF enseñamos el autoexamen testicular y es indispensable nuestra propia palpación que a veces la apariencia fenotípica femenina hace olvidarla o distrae.
La ecotomografía testicular confirmó un tumor en una de las 2 transfemeninas (Caso 1), justo aquella con el antecedente de criptorquidea contralateral (1 de cada 4 casos de tumor testicular ocurre en el testículo descendido)4.
El estudio anatomopatológico de la orquiectomía demostró que se trataba de un seminoma. El cáncer testicular es la malignidad más frecuente en varones biológicos o cis (persona que se identifica con su género biológico o asignado al nacer), entre los 15 y 35 años y puede pasar desapercibido. En la mayoría de los casos corresponde a un tumor de la célula germinal (seminoma y no seminoma). Algunos tienen marcadores séricos que nuestros casos no presentaron5.
Las recomendaciones de la Endocrine Society2 no consideran la THAGF como factor de riesgo de cáncer testicular, solo existiría riesgo moderado de cáncer de mama y prolactinoma. Estudios de cohorte de transfemeninas tratadas con orquiectomía como parte de la terapia quirúrgica de afirmación de género femenino (TQAGF) muestran un riesgo de cáncer testicular comparable al de un varón cis6.
El exceso de estrógenos puede alterar el parénquima testicular de manera similar al síndrome de disgenesia testicular, condición que predispone al cáncer testicular. Este síndrome vincula criptorquidea, hipospadia, infertilidad y malignidad testicular por probables errores en el desarrollo de los gonocitos embrionarios. Se postula que un exceso de estrógenos al inicio del embarazo puede alterar células germinales primordiales destinadas a espermatogonias, produciendo células premalignas que pueden convertirse en carcinoma in situ después del nacimiento. El estrógeno exógeno en transfemeninas podría activarlas7.
Elshymi presenta una transfemenina bajo THAGF con testosterona no suprimida. Encontró un seminoma secretor de gonadotrofina coriónica que estimulaba la producción de T. Al igual como sucedió en el caso 1, el tumor fue desenmascarado por la THAGF. Existen comunicados otro seminoma descubierto en una vaginoplastia de inversión del pene, también un caso de carcinoma in situ de células germinales; otro de teratoma testicular maduro; y otra publicación de un tumor mixto de células germinales bajo THAGF8 Existe también el tumor de células de Leydig testicular secretor de andrógenos que generalmente se presenta con pubertad precoz9.
Aunque el caso 2 no presentó tumor testicular, decidió junto al equipo de salud tratamiento con TQAGF. La histopatología constató atrofia tubular testicular. El severo daño de la espermatogénesis de la THAGF implica darle a conocer a la transfemenina opciones de preservación de la fertilidad ya que existe desinterés y poca utilización de los procedimientos de conservación de espermios por desinformación10. Los 2 casos optaron por no tener hijos biológicos.
Concluimos que en una transfemenina adulta con pubertad normal, el tumor testicular puede ser una causa de T elevada con LH suprimida bajo THAGF; esta terapia hormonal permite descubrir el cáncer testicular en etapa precoz donde la cirugía aún es curativa.
La TQAGF logra la anhelada baja de la T y se asocia con mejores resultados en salud mental11.
Referencias