Lo más genuino del acto médico es la atención del paciente. En el conjunto de elementos que dicha atención implica aparece, después de la anamnesis y el examen físico, la petición de pruebas o procedimientos que ayudan al médico en el proceso diagnóstico inicial y terapéutico posterior. Así, esta solicitud de apoyo tecnológico se engarza en plenitud en el proceso de la relación médico paciente, y por ello está supeditada a las implicancias y repercusiones éticas propias del acto médico.

En general, la orientación ética se asienta en dos escuelas que entre sí no son necesariamente excluyentes, sino más bien, muchas veces, complementarias: a) la del Consenso Comunitario o Societario y b) la de los Valores Humanos Absolutos.

El Consenso Comunitario se define como la mirada con que la sociedad define los límites de la conducta ética, respondiendo en este caso a un criterio mayoritario según las normas societarias. Este enfoque puede cambiar o evolucionar en el tiempo y se hace cargo de las innegables diferencias culturales entre sociedades y naciones.

La escuela de los Valores Humanos Absolutos preconiza que hay ciertos valores o conductas que tienen la categoría de absolutas e inviolables. Ejemplos de ello son la prohibición de disponer de la vida humana o de aceptar el incesto. Estos valores no pueden ser modificados por un consenso societario o una aspiración mayoritaria en contrario. Las principales religiones del mundo occidental sustentan que los valores inamovibles constituyen las referencias de los límites éticos de la acción humana.

En la realidad de hoy se actúa en gran medida de acuerdo a los consensos comunitarios, pero en muchas ocasiones dentro de esos límites juegan o se imponen criterios de valores absolutos. Un buen ejemplo lo da la reciente promulgación en España de una nueva ley sobre el aborto, la cual ha sido impugnada y amenazada de no ser respetada por comunidades que privilegian el enfoque de los valores inmodificables.

Siguiendo con el análisis, conviene explicitar brevemente los principios operacionales que la Ética nos provee, para así, con su apoyo, iniciar la reflexión respecto de las variadas situaciones relacionadas al proceso que va desde ordenar la ejecución de exámenes de laboratorio a la interpretación de los mismos; estos considerandos deberían suscitar la atención del médico para que su acción sea consonante con los principios éticos que a continuación se explicitan.

Los cuatro principios éticos a que atenderemos son los de:
a) Beneficencia; b) No Maleficencia; c) Autonomía y d) Justicia.

El Principio de Beneficencia se refiere a que la orientación general y particular del acto médico debe estar en función de buscar el bien del paciente y de obrar en consecuencia. El individuo enfermo debe ser el norte de los esfuerzos para favorecerlo sin anteponer otras situaciones o argumentos; esta orientación constituye el fundamento de la medicina hipocrática.

El Principio de No Maleficencia tiene que ver con que el actuar del médico no puede, bajo ninguna circunstancia, dañar intencionalmente al paciente. Esta orientación es también claramente hipocrática. La frase latina “primum non nocere” (en primer lugar no dañar) condensa el sentido profundo del principio.

El Principio de Autonomía se refiere al valor de la autodeterminación de cada persona; sustenta que el centro de la relación médico paciente se desarrolla entre el médico y un ser humano que es racional, libre y responsable de sus actos, es decir, un sujeto moral. Tras esa definición está implícito que ese sujeto debe tener la necesaria capacidad para ejercer su autodeterminación. Para esa decisión, la información que reciba debe ser completa, pertinente, oportuna y adaptada al nivel cultural, para hacerla comprensible por quien pretende ejercer su libre albedrío. Además de entregar la información se debe contar siempre con la aceptación del paciente y nunca debe ocurrir coerción. Se acepta que en la atención de urgencia esta forma de autonomía del paciente tiene limitaciones derivadas de la premura del riesgo.

En la organización social de la atención en salud, conjuntamente con la aparición de los “third payers” a través de programas fijos de atención médica, el principio de autonomía ha sufrido una notoria constricción. Se ha pasado desde el paternalismo médico al propio del sistema de salud, atentando en este último caso contra la autonomía del paciente y del médico.

El Principio de Justicia es complejo, y se refiere a que cada cual debe recibir integralmente lo que le corresponde, en el contexto de igualdad y no discriminación por razón de edad, credo, etnia, nivel social o menoscabo físico o mental, etc. Significa distribución equitativa de derechos, beneficios y responsabilidades.Al contrario de los principios precedentes, la justicia necesariamente tendrá márgenes de acción que estarán de algún modo condicionados por factores propios de la sociedad, legislación, cultura, nivel económico del país, etc.

Hay dos criterios generales para abordar el difícil punto de la Justicia: uno el utilitarista de eficiencia social y máximo beneficio de acuerdo a las condiciones y disponibilidades, y otro igualitarista que otorga los mismos beneficios ante igualdad de merecimientos. Para respetar integralmente el principio de Justicia hay que respetar necesaria y concomitantemente en cada acción la Beneficencia, la No Maleficencia, y la Autonomia.

Con estos principios rectores en consideración iniciaremos el análisis desglosando los aspectos concernientes a la petición, direccionamiento, análisis y comunicación de resultados de los exámenes de laboratorio y procedimientos; aunque este desglose es de suyo arbitrario, es metodológicamente útil para la reflexión sobre el tema, el cual es normalmente minimizado o simplemente olvidado cuando el enfoque se centra en la atención médica en general.

La solicitud de examen u orden de procedimiento

En términos generales, este paso requiere, emanado de la responsabilidad del principio de la Beneficiencia y No Maleficencia, haber cumplido a cabalidad las etapas anteriores del acto médico, que implican una excelente y completa historia clínica y un detallado examen físico. Sólo un atento cumplimiento de ello permitirá orientar adecuadamente la investigación y los exámenes que la sustenten. Sirva como ejemplo ilustrativo el de una persona que se ha efectuado recientemente un TAC cerebral con medio de contraste y a quien se le solicita hacer una captación de I131 de 24 horas; si no se obtuvo o se omitió el antecedente anamnésico el examen en cuestión no ayudará al paciente y más bien le producirá un inconveniente y gasto inútil, vulnerando los principios señalados. Situaciones de este tenor son de diaria ocurrencia en la práctica médica, ya sea por omisión o por exceso en la petición, lo que implica pérdida de tiempo, dilapidación de recursos, aumento del costo económico, molestia para el paciente y retardo en el objetivo primario de un correcto diagnóstico y mejoría del individuo. Los anteriores constituyen claros ejemplos de no respeto al principio de No Maleficencia A este respecto, es necesario enfatizar que la falta de conocimiento no se supera con una larga lista de exámenes, ello más bien puede agravar la confusión inicial.

El acto de solicitar exámenes tiene pasos que es útil diferenciar para un análisis ordenado:

Identificar el o los exámenes a solicitar

Este proceso de identificación requiere, como se dijo, una hipótesis diagnóstica fundamentada que ordene y le otorgue coherencia a la petición. Algunas orientaciones generales para tener en cuenta a priori en este aspecto son:

1. Cualquier examen o procedimiento que no va a cambiar la conducta respecto del paciente y su enfermedad no debe solicitarse. Puede hacer excepción a esta norma si el motivo es dejar constancia del nivel de avance de la enfermedad al inicio del tratamiento, en términos de poder dar respaldo a la comparación evolutiva posterior.
2. No debe pedirse el examen que no tenga la sensibilidad requerida para aquilatar un cambio de la variable en observación. La identificación del examen o procedimiento a solicitar implica poseer un acabado conocimiento del mecanismo en juego, rendimiento, limitaciones, dificultades de interpretación y riesgos y molestias derivadas de su ejecución.
3. Cualquier examen del cual no se espera que aporte más información que uno hecho precedentemente en un pasado reciente no debe ser pedido.
4. Si el examen es de un costo excesivo para el paciente y su aporte o beneficio es marginal no debe solicitarse.
5. La oportunidad de repetir un examen nunca debe ser antes de lo que el curso de la enfermedad en observación lo aconseje. Ej: una RM de la silla turca, hecha antes de 3 meses de la fecha de operación de un tumor de hipófisis no aporta nada.
6. Ante un eventual examen que no se sabe interpretar las posibilidades para el médico son o que no lo pida, o, si ya lo solicitó, derive el paciente a quién tenga capacidad de hacerlo.

El acto de la petición propiamente tal

1. La solicitud debe cumplir con todos los requerimientos administrativos, que de ser omitidos puedan crearle dificultades al paciente ante su institución previsional. Los principios de Beneficencia, no Maleficencia y Justicia avalan este proceder.
2. El examen debe especificar las condiciones de obtención de la muestra; ej: solicitar cortisol plasmático sin aclarar la hora de obtención de la muestra es invalidar el examen; solicitar una medición de progesterona sin clarificar el día del ciclo de la paciente es un gasto inútil.
3. La letra manuscrita con que se extiende la solicitud debe ser legible. Son innumerables los ejemplos en que al pedir FSH, por déficit del segundo trazo horizontal de la F la paciente retorne con un valor de TSH que no es atingente a lo pedido, o la abreviación Tg pueda ser entendida en el laboratorio como triglicéridos o tiroglobulina.

Direccionando los exámenes

1. Se puede aconsejar al paciente respecto de un determinado laboratorio o el ejecutor de un procedimiento si se tiene certeza de su calidad. Contrariamente, si se conocen limitaciones al respecto, en cuanto a que la información final será incompleta o poco fidedigna, o el procedimiento tendrá más riesgo que el habitual, el médico debe abstenerse de dirigir la orden de examen a esa persona o institución.
2. Buscar el equilibrio entre calidad del resultado a obtener y el costo económico envuelto. El gasto innecesario tiene un componente de responsabilidad ética indesmentible y vulnera el principio de No Maleficencia y Justicia.
3. Especial cuidado debe tenerse respecto a la eventual presencia de intereses en conflicto, como puede ser el deseo de retribuir, o tener alguna ligazón con el laboratorio o el ejecutor de la técnica, o tratar de completar la información del caso clínico para una posible publicación del mismo, o buscar respaldos adicionales de tipo legal. En todas esas situaciones el interés primordial del paciente ha dado paso a objetivos que pueden ser positivos, como lo es preparar una publicación científica, pero que en el caso del acto médico que se comenta violentan el principio de Beneficencia.

Análisis del resultado y comunicación al paciente

1. Como se dijo precedentemente, la solicitud de un examen lleva implícita la capacidad del médico de poder interpretarlo correctamente y a cabalidad.
2. Conocido el resultado este debe ser comunicado al paciente, en términos comprensibles y aclarando si dicho resultado está dentro de la línea del diagnóstico inicial o plantea una nueva situación, que debe ser abordada convenientemente.Esta comunicación tiene especial relación con el principio de Autonomía del paciente.

El individuo enfermo, o el familiar de quién no es autovalente, quiere encontrar un médico que demuestre competencia profesional y que además emane confianza. Bajo esos dos pilares se traspasará la información sobre la cual se definirá un curso de acción aceptado y concordado con el paciente.

La autonomía a toda costa, que significa que la decisión a tomar es endosada enteramente al propio paciente, haciendo que el médico sea un simple espectador informado, no ayuda, antes más bien, abruma al paciente, quién demanda experiencia profesional en una interacción de confianza, para que con esa dirección y consejo pueda tomar su propia decisión.

Es muy importante explicar el para que, el como y las consecuencias y riesgos del examen solicitado. No olvidar que la información electrónica obtenida desde la red es utilizada cada vez por más pacientes, lo que según el grado de comprensión y maduración de esa información crea un factor de dificultad en la relación explicativa y de apoyo demandada.

Respecto a la Justicia, en general puede considerarse que un acto es justo si está de acuerdo con la ley, pero una ley es justa si está de acuerdo y respeta los principios de la Ética.

Un aspecto especial respecto de la petición de exámenes sucede en los servicios con alumnos de la carrera de Medicina. En estas circunstancias se ve, con más frecuencia que lo deseable, que la acción médica docente contraviene los principios éticos analizados, cuando el docente pierde el punto de referencia que siempre ha de ser el paciente, y lo cambia por su rol de profesor con genuino interés de enseñar a alumnos que se inician en el contacto con pacientes. En función de hacer más patente una evolución clínica, para lograr mejor comprensión de los alumnos, se repiten exámenes en frecuencia que no corresponde de acuerdo a la Lex Artis; si de muestras de sangre se trata aparece la conocida “anemia por exámenes”, especialmente dañina en pacientes pediátricos. Inconscientemente, en este panorama de acción docente se ha atentado contra el principio de Beneficencia (se perdió el actor central del acto médico), el de No Malficencia (al incomodarlo y crearle eventuales perjuicios), el de Justicia porque la mayoría de las veces el costo de esos exámenes justificados en función de la docencia serán cargados a la cuenta del paciente, y el de Autonomía porque el individuo no ha expresado específicamente su conformidad de cooperar con la docencia en esa forma. La “Lex Artis”, en general, y las guías clínicas actuales constituyen una real ayuda al médico y un punto de apoyo para no perder la correcta orientación en estas circunstancias.

El médico debe tener claridad que los principios éticos ya señalados se vulneran también cuando animado por un sano deseo de protegerse de eventuales responsabilidades legales extiende un nutrido cartapacio de solicitudes de exámenes, que necesariamente tienen un costo económico y otro de molestia para el paciente.

Por último, aunque no es en sí el centro del tema en comento, el médico debe estar atento y aceptar que también en el área de petición y ejecución de exámenes está siempre latente la aparición de variados conflictos de intereses, especialmente en relación a situaciones contractuales en sus lugares de trabajo, o por variadas consideraciones de participación en otras instituciones que prestan servicios de laboratorio y procedimientos. Ello excede los objetivos de este artículo y por su importancia merece una discusión aparte.